LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS
L'Arrêté Royal du 15 mai 2003 modifie,
en ce qui concerne les prestations de logopédie, l'Arrêté
Royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations
de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé
et indemnités.
En août 2005 et en octobre 2008, de
nouvelles modifications y ont encore été apportées
Les troubles du développement du
langage, versant réceptif et/ou expressif et la dyslexie et/ou
dysorthographie et/ou dyscalculie doivent être déterminés par
des tests. Ces tests doivent figurer dans une liste limitative
de tests établie par la Commission de conventions avec les
logopèdes.
Les honoraires et les
montants d'intervention de l'assurance sont applicables à partir du 1er janvier 2011.
Remarques
1. Il faut signaler que tout
logopède exerçant en privé est libre de travailler ou non
avec l'INAMI.
2. Si le logopède travaille avec
l'INAMI, il a la possibilité de se conventionner ou non. Cela signifie
que le logopède conventionné doit s'en tenir strictement aux
tarifs imposés.
3. L'Arrêté Royal ne donne
aucune information au sujet des frais de déplacement. Par contre, il en
est question dans la convention (article 4 § 1er) : " …. Pour
des prestations dispensées à la demande du
bénéficiaire en dehors du cabinet du logopède, le
logopède peut convenir avec le bénéficiaire d'un montant
supplémentaire raisonnable de frais de déplacement. En cas de
litige, la charge de la preuve incombe au prestataire".
Conditions d'intervention de l'INAMI
- Le
logopède doit être agréé par l'INAMI (voir
formalités d'agrément)
- Le
patient doit être en ordre de cotisations.
- Les troubles doivent être repris
dans l' Arrêté royal du 19 février 2008
Demande d'intervention de l'INAMI
1)
Marche à suivre
" La demande d'intervention établie sur un formulaire dont le modèle est approuvé par le Comité de
l'Assurance doit être introduite par le bénéficiaire
auprès du médecin-conseil de son organisme assureur.
L'intervention est refusée pour toute séance de bilan ou de
traitement effectuée plus de 60 jours calendrier avant la date de
réception de la demande par le médecin-conseil " (extrait de
la nomenclature)
Comment obtenir le remboursement des
prestations ?
1) A la
demande d'un médecin spécialiste, vous réalisez un bilan logopédique.
2) Si
à l'issue de ce bilan vous
diagnostiquez un trouble repris dans la nomenclature nécessitant la mise
en place d'une rééducation, vous adressez alors un rapport
écrit de votre bilan à ce médecin spécialiste.
3) Le
médecin spécialiste prescrit les séances de
rééducation.
4) Vous
pouvez alors constituer le dossier qui sera transmis au médecin conseil
de la mutuelle de votre patient afin d'obtenir l'accord pour le remboursement
des séances. Le délai d'introduction est fixé à 60 jours à dater du jour
de la prescription du bilan.
Pour rappel le dossier doit comprendre :
- le
formulaire de demande d'intervention
- la
prescription de bilan
- la
prescription des séances de rééducation
- le
bilan logopédique (rapport écrit)
- + le cas échéant les autres
renseignements requis en fonction du trouble par exemple :
o un quotient
intellectuel
o un
audiogramme
o le résultat de l'examen fluoroscopique
2) Renouvellement de la demande
" L'accord éventuel pour la poursuite du traitement par un
logopède est subordonné à la fourniture préalable
d'une nouvelle prescription médicale, établie par un
médecin spécialisé visé au paragraphe 4, 2) ou par
un médecin généraliste sur base d'un bilan
d'évolution logopédique relatant les
progrès réalisés, le bilan des troubles résiduels,
une nouvelle proposition concernant la période du traitement
envisagé et la fréquence des séances ". (extrait de la nomenclature)
Un dossier comprenant votre rapport
écrit ainsi que les prescriptions de bilan d'évolution et de
rééducation doit être impérativement introduit
à la mutuelle avant la date d'expiration du premier accord donné.
Taux des honoraires conventionnels et des remboursements en 2011
Pratique du tiers-payant (voir article 6 de la
convention)
Le
prestataire ne réclame au patient que le ticket modérateur, le
reste des honoraires lui étant versé par l'organisme assureur du
patient.
Le ticket modérateur (exigible mais
non obligatoire) est donc le montant que le patient garde à sa charge,
la prestation n'étant pas remboursée à 100% par
l'organisme assureur.
Certains
troubles ne figurant pas dans la nomenclature (ex. : troubles articulatoires,
etc.) peuvent faire l'objet d'une intervention dans le cadre de l'assurance
complémentaire de certaines mutuelles. Les modalités
d'intervention, montants octroyés et nombre de séances
remboursées varient d'une mutuelle, voire d'une fédération
à l'autre ; il est donc conseillé de se renseigner auprès
de la mutuelle du patient.
POSSIBILITÉS
DE REMBOURSEMENTS PARTICULIERS
Des assurances privées peuvent
également intervenir dans le coût des prestations. Cette
intervention couvre soit les montants des "tickets
modérateurs", soit les coûts des prestations ne faisant l'objet
d'aucune intervention de la part des mutuelles. C'est au patient qu'incombe la
responsabilité de vous signaler s'il bénéficie de ce type
d'assurances.
De même, un bilan logopédique
réalisé dans un centre multidisciplinaire (appelé aussi Centre de Réadaptation Ambulatoire = CRA)
ayant un accord avec l'INAMI ne pourra faire l'objet d'un second remboursement.
© UPLF – Le
guide du logopède indépendant – 2011